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职工工伤认定申请书

时间:2014-05-02 来源: 一起学习网

工资条、工作证、签到表都可以,实在不行的话,工友的证言也可以。 工伤认定的条件和过程可以咨询当地劳动和社会保障部门,但是注意工伤申请是有时限的,如果单位...

职工工伤认定申请书

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被申请单位:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××

请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人(签字):××

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